Najczęstsze powikłania u pacjentów po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych

Choroby szpiku kostnego - nowotworowe jak i nienowotworowe - można leczyć wykonując przeszczepienie komórek krwiotwórczych – zarówno od dawcy spokrewnionego, jak i niespokrewnionego.

Gdy komórki krwiotwórcze pochodzą od innych osób, mamy do czynienia z przeszczepieniem alogenicznym. W tym przypadku wraz z krwiotwórczymi komórkami macierzystymi przeszczepiony zostaje właściwie cały układ odpornościowy dawcy. Nie ma stuprocentowej pewności, że tego typu terapia rzeczywiście zwalczy chorobę nowotworową. I choć prawdopodobieństwo sukcesu jest całkiem wysokie (różni się w zależności od jednostki chorobowej i innych czynników zależnych od dawcy i biorcy), to czasami zarówno procedury przygotowujące do transplantacji jak i sam przeszczepiony materiał są przyczyną i źródłem powikłań.

POWIKŁANIA PO ALOGENICZNYM PRZESZCZEPIENIU KOMÓREK KRWIOTWÓRCZYCH

Tak poważny i złożony zabieg niestety wiąże się z ryzykiem powikłań. We wczesnym okresie po przeszczepieniu, czyli w czasie pierwszych trzech miesięcy, tak zwane wczesne powikłania są w dużej mierze następstwem toksycznej chemioterapii i radioterapii, które w fazie kondycjonowania były zastosowane przed samym przeszczepieniem. Częstymi powikłaniami są zakażenia lub ostra choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi.

Powikłania, które pojawiają się po upływie trzech miesięcy, klasyfikuje się jako późne, choć musimy zdawać sobie sprawę, iż podział na powikłania wczesne (okołotransplantacyjne) oraz późne ma charakter arbitralny i w niektórych sytuacjach rozróżnienie ich nie jest łatwe. Powikłania późne są zwykle wynikiem nieprawidłowej pracy narządów, co może być skutkiem ich uszkodzenia w wyniku zastosowanego leczenia lub przebytych komplikacji. Mogą wystąpić oczywiście powikłania infekcyjne, a także może pojawić się przewlekła choroba - przeszczep przeciwko gospodarzowi.

WCZESNY OKRES PO PRZESZCZEPIENIU SZPIKU – POWIKŁANIA

Pierwsze 100 dni po przeszczepieniu to tak zwany wczesny okres potransplantacyjny, a powikłania występujące w tym czasie związane są głównie z wysoką toksycznością zastosowanego leczenia oraz z nieprawidłową funkcją układu odpornościowego. W tym okresie powikłania wczesne występują w zasadzie u wszystkich pacjentów, u niektórych są niezbyt nasilone, ale u innych mogą być niezwykle poważne. Zdarzają się przypadki, że powikłania te okazują się śmiertelne.

Powikłania wczesne:

• nudności i wymioty, co jest efektem toksycznej chemioterapii,
• brak apetytu i trudności w jedzeniu, wynikające z uszkodzenia śluzówek przewodu pokarmowego, co czasem wymaga dożylnego podawania płynów czy nawet całkowitego żywienia pozajelitowego,
• dotkliwie odczuwana jest utrata włosów (zwykle obserwowana już na początku leczenia choroby),
• osłabienie i inne objawy niedokrwistości,
• objawy skazy krwotocznej (wybroczyny, siniaki, krwawienia śluzówkowe) w wyniku zmniejszonej liczby krwinek płytkowych oraz zaburzeń innych czynników krzepnięcia
• wszelkiego typu infekcje: bakteryjne, grzybicze, wirusowe, przebiegające w różnym stopniu nasilenia, od stanów gorączkowych do sepsy.
• choroby dodatkowe spowodowane przyjmowaniem wielu leków, takie jak: cukrzyca posterydowa, nadciśnienie czy niewydolność nerek, czy wątroby.
• uaktywnienie się dotąd uśpionych wirusów, które znajdowały się w organizmie pacjenta, np. wirusa cytomegalii, wirusa KVB lub adenowirusów,
• uszkodzenie wątroby, np. charakterystyczna dla transplantacji choroba wenookluzyjna, które są efektem bardzo toksycznej chemioterapii zastosowanej w fazie leczenia zwanej kondycjonowaniem; może dojść do wystąpienia żółtaczki, masywnych obrzęków, wodobrzusza
• groźne powikłania płucne, włącznie z zapaleniem, obrzękiem płuc,
• wystąpienie ostrej postaci choroby przeszczep przeciw gospodarzowi, objawiającej się żółtaczką, biegunkami i zajęciem skóry, w różnym nasileniu (od I do IV stopnia).
• niewydolność przeszczepu, czyli jego nieprawidłowa funkcja, niedostateczna produkcja nowych krwinek; w konsekwencji nie dochodzi do poprawy wyników morfologii albo wręcz dochodzi do ich pogorszenia.

Odrzucenie występuje rzadko, bo tylko około 5% przeszczepień kończy się niepowodzeniem. Wówczas konieczne może być przeprowadzenie kolejnego zabiegu.

PÓŹNY OKRES POTRANSPLANTACYJNY – POWIKŁANIA

Do najczęstszych powikłań, które występują znacznie później należą:

• problemy hormonalne, w tym niedoczynność tarczycy, która bardzo często występuje przebiegając nawet bezobjawowo,
• uszkodzenie komórek rozrodczych zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn oraz spadek libido i przyspieszona menopauza,
• pogorszenie wzroku oraz większe prawdopodobieństwo wystąpienia zaćmy, co ma miejsce szczególnie po zabiegach radioterapii,
• słaba odporność psychiczna, skłonności do depresji, zaburzeń nastroju, trudności w odzyskaniu statusu zawodowego i społecznego,
• przyspieszony rozwój osteoporozy, podatność na złamania i martwicę kości,
• trzykrotnie wyższe ryzyko wystąpienia nowotworów wtórnych; mogą też rozwijać się nowotwory krwi, takie jak zespół mielodysplastyczny i ostra białaczka.

GVHD – CHOROBA PRZESZCZEP PRZECIWKO GOSPODARZOWI

Choroba ta może wystąpić w każdym przypadku po przeszczepie od dawcy obcego, obojętnie czy jest to dawca spokrewniony, czy nie. Przeszczepione limfocyty dawcy atakują organizm biorcy, rozpoznając go jako czynnik „obcy’, np. zakaźny. Choroba ta występuje u około 30-60% chorych. Najczęściej pojawia się u osób starszych, po transplantacjach od osób niespokrewnionych i w sytuacjach występowania niepełnej zgodności komórek krwiotwórczych. Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi jest, zaraz po zakażeniach, najczęstszym powodem śmierci pacjenta, niezwiązanym ze wznową choroby pierwotnej.

Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi może mieć postać:

• ostrą – wówczas objawy pojawiają się najczęściej do 100 dni po transplantacji,
• przewlekłą – choroba objawia się znacznie później, najczęściej po więcej niż 100 dniach od przeszczepienia.

Podział ten jest podziałem arbitralnym, czasami mamy do czynienia z zespołami nakładania się objawów ostrej i przewlekłej choroby GvH.

aGvHD – postać ostra

Najczęściej pojawia się już w pierwszym tygodniu po transplantacji. Wówczas przeszczepione limfocyty dawcy atakują narządy pacjenta. Zwykle występują następujące dolegliwości:

• wysypki skórne, zaczerwienienia, pęcherze na powierzchni skóry, a także świąd,
• zaatakowany zostaje przewód pokarmowy – pojawiają się silna biegunka, bóle brzucha oraz wymioty,
• pogarsza się funkcja wątroby, występuje żółtaczka i inne objawy świadczące o możliwym uszkodzeniu tego organu.

cGvHD – postać przewlekła

Przewleka postać choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi objawia się podobnie do niektórych schorzeń autoimmunologicznych. Symptomy z reguły są łagodne, ale w niektórych przypadkach mogą prowadzić do inwalidztwa lub nawet zgonu. Najczęściej objawy te dotyczą:

• skóry – może występować cała gama zmian skórnych, takich jak: cienka, pergaminowa skóra, przebarwienia, stwardnienie i zgrubienie skóry, bliznowacenie,
• jamy ustnej – bolesne zmiany śluzówek, suchość spowodowana małą ilością wydzielanej śliny, upośledzenie zmysłu smaku,
• oczu – zespół suchego oka, czego następstwem może być uszkodzenie rogówki,
• płuc – upośledzenie płuc poprzez chorobę podobną do astmy, ale znacznie trudniejszą w leczeniu,
• wątroby – pogorszenie funkcjonowania,
• mięśni – są osłabione.

Chorobę przeszczep przeciwko gospodarzowi leczy się na początku glikokorykosterydami, ale niestety nie zawsze są one skuteczne. Stosuje się wtedy inne rozwiązania, jednak rokowania są najczęściej niedobre. Ryzyko powikłań potransplantacyjnych jest zawsze brane pod uwagę i niestety z reguły warte jest poniesienia.

POWIKŁANIA PO AUTOLOGICZNYM PRZESZCZEPIENIU KOMÓREK KRWIOTWÓRCZYCH

Gdy źródłem krwiotwórczych komórek macierzystych jest sam pacjent, mówimy o przeszczepieniu autologicznym. Zwykle wykorzystuje się ten rodzaj przeszczepienia w chorobach nowotworowych wrażliwych na chemioterapię, po zastosowaniu intensywnego leczenia. Jego celem jest przyspieszenie lub umożliwienie regeneracji szpiku po takim leczeniu. Wobec braku niezgodności genetycznej, po tego rodzaju przeszczepieniu profil powikłań jest nieco inny. Jest to też zdecydowanie bezpieczniejsza procedura niż transplantacja alogenicznych komórek krwiotwórczych.

Najczęściej obserwuje się:

• nudności i wymioty związane z podaniem chemioterapii
• brak apetytu, rzadziej uszkodzenie błon śluzowych jamy ustnej
• objawy wynikające z niedokrwistości (osłabienie, spadek tolerancji wysiłku, bladość)
• objawy spowodowane obniżoną liczbą płytek: łatwe siniaczenie się, krwawienia
• zakażenia bakteryjne, rzadziej grzybicze czy wirusowe
• powikłania związane z zastosowaniem konkretnych chemioterapeutyków czy radioterapii.

__________________________________________________________________________________________________________

BIBLIOGRAFIA:

• Grzegorz W. Basak, Jadwiga Dwilewicz-Trojaczek, Wiesław Wiktor Jędrzejczak. Hematologia – Kompendium. PZWL, 2016, ISBN: 9788320050233
• Wiesław Jędrzejczak, Tadeusz Robak, Maria Podolak-Dawidziak. Praktyka hematologiczna. Termedia, Poznań 2015, wyd.1, ISBN: 978-83-7988-010-2
• Tadeusz Robak, Krzysztof Warzocha. Hematologia. Via Medica, 2016, wyd. 1, ISBN: 9788365476418