Wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW B) – objawy, przyczyny i leczenie

Przyczyny oraz epidemiologia wirusowego zapalenia wątroby typu B

Wirusowe zapalenie wątroby typu B (potocznie określane również jako żółtaczka typu B, a dawniej – żółtaczka wszczepienna) jest wywoływane przez zakażenie hepatotropowym wirusem typu B (HBV). WZW B może przyjmować formę ostrą oraz przewlekłą (o czym piszemy w dalszej części tekstu). W przebiegu choroby dochodzi do uszkodzenia hepatocytów (komórek wątroby) przez limfocyty T i komórki NK.

Możliwe drogi transmisji WZW B obejmują:

• kontakt z krwią, w której znajduje się wirus – bliski kontakt z chorym na ostre lub przewlekłe WZW typu B
• podczas procedur medycznych diagnostycznych lub leczniczych (niejałowe narzędzia medyczne, hemodializa itp.), a także estetycznych – w tym przy wykonywaniu tatuaży czy piercingu. Oprócz tego do zarażenia może dojść w wyniku zranienia w salonie fryzjerskim czy kosmetycznym, jeśli narzędzia używane do zabiegów są nieodpowiednio wysterylizowane (a wcześniej miały kontakt z krwią nosiciela wirusa);
• kontakty seksualne (droga płciowa);
• podczas stosowania narkotyków dożylnych;
• zakażenie dziecka przez matkę przy porodzie – kontakt z krwią;
• transfuzję krwi lub jej składników (osocza, konkretnych elementów morfotycznych krwi), w których znajduje się wirus zapalenia wątroby typu B.

Szacuje się, że wirus wywołujący zapalenie wątroby typu B jest około 100 razy bardziej zakaźny niż wirus HIV. Dodatkowo ze względu na zdolność wirusa do integracji swojego materiału genetycznego z materiałem genetycznym chorego, nosicielstwo utrzymuje się przez całe życie.

Wyłącznym rezerwuarem HBV jest człowiek. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że na całym świecie WZW B przebyło około 2 miliardy ludzi. W 2015 roku na postać przewlekłą omawianej choroby cierpiało ponad 250 milionów osób, a rocznie w wyniku powikłań umiera blisko 600 tysięcy Pacjentów. Najwyższą zachorowalność obserwuje się przede wszystkim w krajach Europy Wschodniej oraz Azji Południowo-Wschodniej, a oprócz tego w Rosji, Chinach, Ameryce Południowej i Środkowej, na wyspach Oceanu Spokojnego oraz w byłych azjatyckich republikach Związku Radzieckiego.

W Polsce zachorowalność stale się zmniejsza – przede wszystkim z uwagi na obowiązkowe szczepienia przeciwko WZW B oraz znaczną poprawę standardów sanitarnych i opieki medycznej. W latach 70. oraz do połowy lat 80. ubiegłego wieku na WZW B w Polsce zapadało około 40 na 100 tysięcy osób, natomiast w 2017 roku odnotowano jedynie 54 przypadki (czyli zapadalność 0,14 na 100 tysięcy osób) ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B oraz nieco ponad 3300 przypadków postaci przewlekłej.

Objawy WZW B – jak rozpoznać chorobę?

Okres wylęgania (a więc okres od zakażenia do wystąpienia objawów) wirusowego zapalenia wątroby typu B może wynosić od 28 do 160 dni (średnio – od 70 do 80 dni). WZW B rozpoczyna się od fazy ostrej zakażenia, przy czym u wielu Pacjentów przebiega ona bezobjawowo. Jeśli objawy wystąpią, mogą być nieswoiste, obejmując:

• ogólne osłabienie organizmu, szybszą męczliwość, złe samopoczucie;
• bóle mięśni i stawów;
• nudności i wymioty, bóle brzucha;
• żółtaczkę i świąd skóry.

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B przypomina w swoim przebiegu WZW typu A, ale objawy przeważnie narastają wolniej.

Diagnostyka zapalenia wątroby typu B

W diagnostyce WZW B wykorzystuje się przede wszystkim badania krwi:

• badania molekularne, pozwalające na zidentyfikowanie DNA (a więc materiału genetycznego) HBV we krwi Pacjenta (marker ten ujawnia się po około miesiącu od zakażenia);
• badania serologiczne krwi – czyli badania na obecność przeciwciał przeciwko HBV klasy IgM i IgG;
• oznaczenie aktywności enzymów wątrobowych, obrazujące stan i funkcjonowanie tego narządu – czyli tak zwane „próby wątrobowe” .

U niektórych osób konieczne jest wykonanie biopsji wątroby (pobranie wycinka i ocenę morfologii komórek wątroby i dróg żółciowych), a także elastografii (badanie stopnia sztywności wątroby).

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B

Według różnych szacunków, u 2 do nawet 10% Pacjentów cierpiących na ostre WZW B, przechodzi ono w postać przewlekłą. Ryzyko takiego przebiegu choroby zwiększają następujące czynniki:

• w ostrej fazie choroby: łagodny jej przebieg, mała aktywność ALT, przyjmowanie glikokortykosteroidów przy rozwiniętym WZW B, brak żółtaczki;
• zakażenie przy porodzie (zakażenie okołoporodowe),
• zakażenie mające miejsce we wczesnym dzieciństwie;
• płeć męska oraz starszy wiek;
• upośledzenie funkcjonowania systemu immunologicznego – zarówno w wyniku przyjmowania leków immunosupresyjnych, jak i przez choroby przebiegające z niedoborami odporności.

Większość Pacjentów nie prezentuje żadnych objawów WZW B w postaci przewlekłej. Część osób skarży się na uczucie zmęczenia, u niektórych z nich okresowo nawraca żółtaczka i stwierdza się powiększenie wątroby. W przypadku rozwoju marskości tego narządu, mogą pojawić się powikłania w postaci kłębuszkowego zapalenia nerek, guzkowego zapalenia tętnic i innych dolegliwości oraz schorzeń.

Istnieją także przypadki „samowyleczenia” WZW typu B, kiedy układ odpornościowy eliminuje wirusa, zostawiając jedynie ślad w postaci przeciwciał anty HBc, przy jednocześnie ujemnymi badaniami HBsAg i badań molekularnych (PCR).

Leczenie WZW B i możliwe powikłania. WZW B a dawstwo szpiku

Jak wygląda terapia wirusowego zapalenia wątroby typu B? Czy można wyleczyć tę chorobę? Niestety, zupełne usunięcie wirusa wywołującego WZW B z organizmu jest niemożliwe, z uwagi na integrację jego DNA z materiałem genetycznym nosiciela (co zostało już wspomniane powyżej).

Leczenie opiera się przede wszystkim na łagodzeniu objawów i ma na celu spowolnienie lub zatrzymanie namnażania się (replikacji) wirusa, co zmniejsza ryzyko marskości wątroby, rozległości zmian martwiczych, a także ryzyko wystąpienia raka wątrobowokomórkowego. Terapii WZW B towarzyszy kategoryczny zakaz spożywania alkoholu, który sprzyja rozwojowi marskości wątroby. Oprócz tego Pacjenci, którzy nie przebyli WZW A, powinni poddać się szczepieniu na tę chorobę.

Leczenie farmakologiczne wdraża się w różnych schematach – w zależności od zaawansowania i fazy choroby, tolerancji ewentualnych skutków ubocznych terapii, chorób towarzyszących, ogólnej kondycji Pacjenta i wielu innych, osobniczych czynników. Zarówno wybór schematu leczenia i dawkowania, jak i modyfikacje w jego zakresie, leżą w kompetencjach lekarza prowadzącego i powinny być wdrażane pod jego ścisłą kontrolą. Wśród preparatów stosowanych w leczeniu przewlekłego WZW B można wyróżnić interferony oraz nukleozydowe i nukleotydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy.

Powikłania wynikające z zapalenia wątroby typu B

Głównym powikłaniem przewlekłego WZW B jest marskość wątroby. Oprócz tego Pacjenci narażeni są na wystąpienie raka wątrobowokomórkowego oraz na tzw. powikłania pozawątrobowe: w tym przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek, guzkowe zapalenie tętnic i inne. Warto tutaj dodać, że czynnikiem ryzyka zwiększającym prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań jest spożywanie alkoholu oraz palenie papierosów.

Czy osoba chorująca na WZW B może zostać Dawcą szpiku?

Niestety, osoby chorujące na WZW B nie mogą rejestrować się jako Dawcy szpiku. W przypadku, w którym u Dawcy przypadkowo podczas badań potwierdzających zgodność z Biorcą i kwalifikacyjnych zostanie wykryte zakażenie HBV, to szpik może być pobrany jedynie w sytuacji braku wykrycia materiału genetycznego wirusa w badaniu PCR (molekularnym), bądź jedynie obecności przeciwciał anty HBc, przy prawidłowych pozostałych badaniach laboratoryjnych i obrazowych i przy jednoczesnej akceptacji ryzyka przez klinikę transplantacyjną.

Szczepienie na WZW B i inne formy profilaktyki

Najważniejszą formą profilaktyki zakażeń WZW B jest szczepienie. Preparat stosowany do uodparniania organizmu to szczepionka martwa – niezdolna do wywołania choroby, ale skutecznie wywołująca proces wytworzenia odporności przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B. Może występować jako samodzielny preparat, jak i w formie preparatów skojarzonych. W Polsce szczepienie na WZW B jest obowiązkowe, rozpoczyna się u noworodków w pierwszych 24 godzinach ich życia.

Czy konieczne jest powtarzanie szczepienia WZW B? Dawka przypominająca powinna zostać podana po miesiącu od przyjęcia dawki pierwszej, a trzecia – po 6 miesiącach od przyjęcia pierwszej szczepionki (w praktyce oznacza to, że w planowym schemacie szczepień, maluch otrzymuje ostatnią dawkę w 7. miesiącu życia). Nie ma wymagań podawania kolejnych przypominających dawek szczepionki u osób zdrowych, posiadających prawidłowo funkcjonujący układ odpornościowy. U osób dorosłych, które nie mają odporności przeciwko WZW B, szczepienie jest obowiązkowe w konkretnych przypadkach – przy wykonywaniu zawodów medycznych stwarzających ryzyko zakażenia, dla uczniów i studentów szkół oraz uczelni wyższych o profilu medycznym, dla osób zakażonych HCV (wirusem zapalenia wątroby typu C), osób dializowanych i dla wszystkich tych, którzy narażeni są na kontakt z potencjalnym nosicielem wirusa (pracownicy domów opieki i zakładów opiekuńczych, rehabilitanci, pracownicy służby więziennej, wychowawcy i inni).

Dodatkowo, szczepienie jest zalecane osobom wyjeżdżającym w rejony endemicznego występowania WZW typu B, przewlekle chorym o dużym ryzyku zakażenia, nieszczepionym w ramach szczepień obowiązkowych, osobom przygotowywanym do zabiegów operacyjnych i inwazyjnych procedur medycznych, chorym na nowotwory układu krwiotwórczego oraz wszystkim nieszczepionym dotąd osobom dorosłym, zwłaszcza w wieku podeszłym.

Do profilaktyki zakażeń HBV należy również dbanie o podstawowe zasady higieny, a także poddawanie się zabiegom w miejscach, o których wiadomo, że stosowane w nich narzędzia są jednorazowe i/lub odpowiednio sterylizowane (zakłady fryzjerskie, salony tatuażu, gabinety kosmetologiczne, podologiczne i inne). Oprócz tego osoby, które wiedzą, że są nosicielami wirusa, powinny chronić swoje otoczenie przed kontaktem z przedmiotami osobistego użytku, mogącymi mieć styczność z ich krwią i płynami ustrojowymi.

Źródła:

• https://pacjent.gov.pl/aktualnosc/szczepienia-noworodka-w-pierwszej-dobie-zycia
• https://www.dkms.pl/dawka-wiedzy/o-rejestracji/jakie-sa-najbardziej-powszechne-choroby-ktore-eliminuja-bycie-dawca
• https://epibaza.pzh.gov.pl/story/informacja-o-zachorowaniach-na-wirusowe-zapalenie-w%C4%85troby-typu-b-wzw-b-i-zaka%C5%BCeniach-hbv
• https://www.gov.pl/web/gis/wirusowe-zapalenie-watroby-typu-b-wzw-b
• https://www.mp.pl/szczepienia/choroby/choroby_wzwb/91242,ostre-wirusowe-zapalenie-watroby-typu-b
• https://www.mp.pl/pacjent/gastrologia/choroby/watroba/51190,hbv-i-przewlekle-wirusowe-zapalenie-watroby-typub
• https://szczepienia.pzh.gov.pl/szczepionki/wzw-b/
• https://podyplomie.pl/medycyna/16899,przewlekle-wirusowe-zapalenie-watroby-typu-b-epidemiologia-historia-naturalna-i-mozliwosci?page=2
• Szczeklik A., Choroby wewnętrzne, Tom II, str. 2072-2073