Przewlekła białaczka limfocytowa - objawy, leczenie, rokowania

Czym się charakteryzuje przewlekła białaczka limfocytowa?

Przewlekła białaczka limfocytowa (w skrócie - CLL, od angielskiej nazwy chronic lymphocitic leukemia) jest nowotworem układu krwiotwórczego, który charakteryzuje się klonalną proliferacją (namnażaniem w niekontrolowany sposób) limfocytów B (komórek układu odpornościowego) i ich akumulacją we krwi obwodowej, szpiku, narządach limfatycznych (w tym w węzłach chłonnych) oraz rzadziej - pozalimfatycznych. Od 2008 roku CLL, wedle klasyfikacji WHO (World Health Organization, Światowej Organizacji Zdrowia), zaliczana jest do nowotworów układu chłonnego, wywodzących się z obwodowych limfocytów B.

Przewlekła białaczka limfocytowa - objawy

Początek choroby jest zwykle bezobjawowy i często wykrywa się ją przypadkowo - przy okazji wykonywania rutynowej morfologii (badania krwi). Stwierdza się wówczas nieprawidłowości w postaci leukocytozy z limfocytozą (czyli jednoczesne podwyższenie liczby leukocytów (WBC) oraz limfocytów we krwi, a dokładniej mówiąc, z powodu wysokiej liczby limfocytów, ogólna liczba leukocytów jest również podwyższona). W miarę upływu czasu następuje coraz bardziej wyraźne zaburzenie pracy układu krwiotwórczego: produkcja erytrocytów (krwinek czerwonych - RBC) oraz trombocytów (płytek krwi - PLT) jest stopniowo ograniczana, a później - hamowana na rzecz namnażania się nieprawidłowych komórek nowotworowych. Dodatkowo, czasem czerwone krwinki i/lub płytki krwi mogą być zniszczone w krwi obwodowej w skutek procesów autoimmunizacyjnych. Niekiedy właśnie w tym momencie (czyli w zaawansowanym stadium klinicznym choroby) pojawiają się pierwsze objawy przewlekłej białaczki limfocytowej, aczkolwiek symptomy mogą także występować w okresie prawidłowych parametrów RBC i PLT. Wśród tych objawów wyróżniamy:

• osłabienie organizmu, uczucie ciągłego zmęczenia;
• niezamierzoną utratę masy ciała, pogorszenie się apetytu, bóle brzucha i powiększenia jego obwodu (za co mogą odpowiadać powiększająca się śledziona i czasem wątroba);
• wzmożone pocenie się - zwłaszcza w porze nocnej;
• gorączkę - utrzymującą się nawet przez kilkanaście dni, bez wyraźnych objawów infekcji (przeziębienia, grypy);
• częste występowanie infekcji (czyli nawracających zakażeń powiązanych z upośledzeniem odporności typu komórkowego - chroniącej organizm przed drobnoustrojami wewnątrzkomórkowymi, jak i odporności humoralnej - odpowiadającej na kontakt z drobnoustrojami zewnątrzkomórkowymi).

Oprócz powyższych symptomów, w badaniu przedmiotowym (fizykalnym), w przebiegu przewlekłej białaczki limfocytowej obserwuje się także powiększenie wątroby (hepatomegalię), powiększenie węzłów chłonnych (limfadenopatię) oraz śledziony (splenomegalię). Ponadto u wielu Pacjentów obecne są cechy skazy krwotocznej (krwawienia, z dziąseł, nosa, występowanie siniaków spontanicznych lub - w wyniku nawet lekkich urazów), bladość powłok skórnych, powiększenie migdałków (bez cech infekcji wirusowej lub bakteryjnej).

Jak diagnozuje się przewlekłą białaczkę limfocytową?

Tak, jak zostało to już wspomniane, w morfologii krwi u chorych na CLL stwierdza się leukocytozę z limfocytozą, przy czym poziom limfocytów przekracza 5 G/L (aczkolwiek zwykle liczba ta jest znacznie wyższa). U części Pacjentów w wynikach badań występuje również niedokrwistość i/lub małopłytkowość, które mogą wynikać z nacieczenia szpiku przez komórki nowotworowe, lub ze zjawiska autoimmunizacji (gdy własny układ immunologiczny Pacjenta uznaje prawidłowe komórki krwi za obce i zaczyna je niszczyć).

W rozmazie (a więc w badaniu próbki krwi pod mikroskopem) limfocyty białaczkowe mogą przypominać wyglądem prawidłowe i dojrzałe limfocyty B, a dodatkowo nawet u zdrowych Pacjentów obecne są niekiedy limfocyty lub prolimfocyty o atypowym wyglądzie lub rozmiarach - przewlekłą białaczkę limfocytową diagnozuje się jednak wówczas, gdy odsetek atypowych białych krwinek przekracza 55%. U Pacjentów cierpiących na CLL, w badanej pod mikroskopem próbce krwi uwidaczniają się także fragmenty rozpadłych komórek, określane mianem cieni Gumprechta.

Dla potwierdzenia diagnozy konieczne jest wykonanie badania cytometrycznego – czyli fenotypowanie limfocytów z krwi obwodowej (badanie poszczególnych subpopulacji limfocytów, ich liczebności i cech).

Przewlekła białaczka limfocytowa - leczenie

Przewlekła białaczka limfocytowa w większości przypadków okazuje się być chorobą nieuleczalną, a głównym celem terapii - podobnie, jak przy innych, indolentnych (cechujących się niską dynamiką kliniczną, a więc powolnym rozwojem) nowotworach - jest kontrola progresji choroby, przedłużenie życia Pacjenta, poprawa jego jakości i uzyskanie remisji oraz jak najdłuższe jej utrzymanie. Właśnie dlatego część Pacjentów, po wykryciu bezobjawowego CLL, wymaga jedynie opieki hematologa i regularnych badań, monitorujących tempo przyrostu limfocytów, inne zmiany w morfologii krwi, a także rozwój innych oznak oraz objawów choroby.

U Pacjentów, u których symptomy przewlekłej białaczki limfocytowej już się pojawiły, nasilają się lub obserwowany jest szybki wzrost liczby limfocytów, stosowana jest zwykle chemioterapia (polegająca na podawaniu leków mających za zadanie zniszczenie komórek nowotworowych). Przy powodzeniu chemioterapii, a także często immunoterapii, pożądanym efektem leczenia będzie uzyskanie remisji, czyli normalizację parametrów morfologii i ustąpienie objawów choroby.

U niewielu Pacjentów stosuje się allogeniczną transplantację komórek krwiotwórczych (allo-HSCT). Polega ona na „przeszczepieniu szpiku” od Dawcy - osoby spokrewnionej lub nie - która wykaże zgodność w układzie HLA (układ zgodności tkankowej) z Biorcą. Metoda ta, jako jedyna, pozwala na całkowite wyleczenie Pacjenta, jednak niestety z uwagi na różne czynniki (wiek i choroby towarzyszące Pacjenta, trudności w znalezieniu odpowiedniego Dawcy, możliwość występowania powikłań), nie udaje się jej zastosować u dużej liczby chorych.

Przewlekła białaczka limfocytowa - rokowania

Przewlekła białaczka limfocytowa cechuje się bardzo heterogennym (zróżnicowanym) przebiegiem klinicznym. Czas przeżycia chorych waha się pomiędzy kilkoma czy kilkunastoma miesiącami aż do ponad 15 lat, a leczenie - z wyjątkiem allo-HSCT (czyli wspomnianej powyżej transplantacji komórek krwiotwórczych) - nie prowadzi do całkowitego wyzdrowienia, a do uzyskania jak najdłuższych okresów remisji (czyli okresów bez obecności objawów nowotworu i normalizacji parametrów morfologii krwi). Chorobowość i śmiertelność z powodu CLL nie wynikają jedynie z obecności samego schorzenia, ale również z powikłań - przede wszystkim zakażeń, następstw autoimmunizacyjnych i wtórnych nowotworów. Szacuje się, że częstość występowania nowotworów narządowych u chorych na CLL jest około dwukrotnie większa niż w ogólnej populacji i cechuje je bardziej agresywny przebieg. Wszystko to sprawia, że rokowania w przypadku CLL zależą od naprawdę wielu czynników - od czasu diagnozy, poprzez odpowiedź na konkretne terapie nowotworu, aż po choroby towarzyszące i stan organizmu Pacjenta.

Źródła:

1. zalecenia_PTOK_tom2_2.5.Przewlekla_bialaczka_limfocytowa_200520.pdf

2. T. Robak, B. Ochrem, Przewlekła białaczka limfocytowa [w:] Interna - Mały Podręcznik Medycyny Praktycznej online, aktualizacja: 10.08.2022

3. Lek. Med. M. Karlikowska, Przewlekła białaczka limfocytowa [w:] Medycyna Praktyczna, 30.08.2017

4. Prof. dr hab. n. med. T. Wróbel, Przewlekła białaczka limfocytowa [w:] Onkologia po Dyplomie 02/2022

5. K. Warzocha, Przewlekła białaczka limfocytowa - praca przeglądowa [w:] Onkologia w Praktyce Klinicznej 2009, tom 5, nr 2