O nowotworach krwi

Limfohistiocytoza hemofagocytarna (HLH) – przyczyny, objawy, leczenie

Limfohistiocytoza hemofagocytarna to bardzo rzadkie, poważne zaburzenie hematologiczne, w przebiegu którego obserwuje się nadmierną aktywność komórek układu odpornościowego – w tym makrofagów oraz limfocytów. Jakie są objawy HLH, w jaki sposób przebiega diagnostyka i czy da się wyleczyć tę chorobę?

Konsultant merytoryczny Tigran Torosian

Hematolog, Dyrektor Medyczny Fundacji DKMS

Tigran.Torosian@dkms.pl

Więcej artykułów

Co to jest limfohistiocytoza hemofagocytarna (HLH)?

Limfohistiocytoza hemofagocytarna (HLH – hemophagocytic lymphohistiocytosis, inaczej określana również mianem zespołu hemofagocytowego) to choroba, której manifestacją jest patologiczna, nadmierna aktywność układu odpornościowego – a konkretnie nadmierna produkcja i aktywność cytokin (czyli białek służących do przekazywania informacji między komórkami organizmu) prozapalnych, powiązana z nadmierną produkcją limfocytów i makrofagów (histiocytów) – komórek układu immunologicznego produkujących cytokiny. Mechanizm ten prowadzi do wystąpienia silnej reakcji zapalnej, skierowanej przeciwko własnemu organizmowi. W wyniku tego stanu dochodzi do wielonarządowych uszkodzeń i pojawienia się hemofagocytów (makrofagów chłonących erytrocyty) w szpiku kostnym, węzłach chłonnych i innych narządach oraz układach organizmu.

Pierwotna i wtórna postać HLH

Limfohistiocytoza hemofagocytarna może występować w dwóch postaciach – wrodzonej oraz nabytej. Czym się charakteryzują?

Zespół hemofagocytowy wrodzony może przyjmować dwie postacie. Pierwsza z nich – postać rodzinna (FHL, familial lymphohistiocytosis) ulega dziedziczeniu autosomalnemu recesywnemu, a powstaje w wyniku różnych mutacji w komórkach układu odpornościowego, odpowiadających za cytotoksyczność limfocytów. Druga postać wrodzonego zespołu hemofagocytowego to postać powiązana z wrodzonymi zespołami niedoborów immunologicznych – w tym między innymi z takimi schorzeniami, jak zespół Griscelli typu 2, zespół Chediaka i Higashiego, zespół Hermanskiego i Pudlaka typu 2, przewlekła granulomatoza czy choroba limfoproliferacyjna związana z chromosomem X.
Zespół hemofagocytowy nabyty (wtórny, secondary HLH, sHLH) rozwija się z kolei w następstwie intensywnej aktywacji układu odpornościowego. W tym przypadku postacie nabyte HLH dzieli się ze względu na przyczynę wystąpienia choroby. I tak, dla I-HLH (infection-associated HLH), czynnikiem wyzwalającym będzie zakażenie wirusowe – w tym zakażenie wirusami cytomegalii (CMV), Epsteina i Barr (EBV), adenowirusami, wirusem opryszczki (HSV), ospy wietrznej i półpaśca (VZV), wirusem grypy, wirusami zapalenia wątroby czy HIV. Z kolei dla A-HLH (autoimmune-associated HLH) przyczyną będą choroby autoimmunologiczne oraz uogólnione zakażenia organizmu (w tym bakteryjne, grzybicze i pasożytnicze). M-HLH (malignancy-associated HLH) jest powiązany ze zmianami nowotworowymi (głównie chłoniakami, ale również ze szpiczakami, białaczkami i innymi).

Warto tutaj dodać, że limfohistiocytoza hemofagocytarna może rozwinąć się jako choroba nabyta będąca powikłaniem po transplantacjach narządów lub komórek krwiotwórczych (w tym po przeszczepie szpiku kostnego).

Objawy limfohistiocytozy hemofagocytarnej i diagnostyka HLH

Objawy zespołu hemofagocytowego są charakterystyczne dla rozwoju stanu zapalnego w organizmie. Obejmują więc między innymi:

stany podgorączkowe i gorączkę (utrzymujące się długotrwale);
powiększenie śledziony, wątroby oraz węzłów chłonnych;
ogólne osłabienie organizmu, a także osłabienie siły mięśniowej;
żółtaczkę;
objawy skazy krwotocznej – skłonność do powstawania siniaków, wybroczyn oraz do krwawień, wysypki pęcherzowo-rumieniowej.

Oprócz powyższych objawów, u ponad połowy Pacjentów z HLH, na późniejszym etapie choroby, można zaobserwować również wystąpienie symptomów ze strony OUN (ośrodkowego układu nerwowego). Zaliczają się do nich napady padaczkowe, ataksja, osłabienie lub wzmożenie napięcia mięśniowego, pogorszenie nastroju, drażliwość, pogorszenie wzroku lub wręcz nagła jego utrata i inne.

W badaniach laboratoryjnych u Pacjentów z podejrzeniem HLH obserwuje się: cytopenię (obniżona liczba leukocytów, erytrocytów, płytek krwi), hiperferrytynemię, podwyższoną aktywność enzymów wątrobowych i podwyższone stężenie bilirubiny, obniżoną aktywność komórek NK (Natural Killer), a także wysokie stężenie trójglicerydów (hipertrójglicerydemię) oraz hemofagocytozę (obecność w szpiku kostnym i innych strukturach organizmu wspomnianych już wcześniej makrofagów, które pochłonęły elementy morfologiczne krwi). Lekarz ustala rozpoznanie na podstawie szczegółowego wywiadu, wyników wymienionych badań laboratoryjnych i – pomocniczo – biopsji tkanek, w których mogą znajdować się hemofagocyty.

Leczenie limfohistocytozy hemofagocytarnej

Leczenie HLH powinno być wdrożone jak najszybciej od rozpoznania, co zwiększa szansę pacjenta na przeżycie. Terapia dąży przede wszystkim do wygaszenia (a co najmniej do złagodzenia) gwałtownej i nieprawidłowej reakcji układu immunologicznego, a także do usunięcia czynnika bezpośrednio wywołującego HLH.

Często w leczeniu zespołu hemofagocytowego wykorzystuje się protokół HLH-2004, który trwa 8 tygodni i uwzględnia podawanie etopozydu, deksametazonu oraz cyklosporyny A. Przy zajęciu ośrodkowego układu nerwowego Pacjent otrzymuje również dokanałowo (poprzez nakłucie lędźwiowe) metotreksat.

Dodatkowo, w zależności od rozwoju choroby i konkretnego przypadku, w leczeniu wykorzystuje się:

przeszczepienie komórek macierzystych lub szpiku (w postaciach genetycznych i rodzinnych);
plazmaferezę;
podawanie leków przeciwgorączkowych, przeciwgrzybiczych, przeciwzapalnych, przeciwwirusowych i przeciwbakteryjnych.

W przypadku FHL i HLH istotne są badania kontrolne w okresie reakcji zapalnej organizmu.

Źródła: